Восполнение дефицита калия и магния как способ профилактики инфаркта миокарда и инсульта

По статистике, сердечно-сосудистые заболевания (ССЗ) остаются в числе основных причин летального исхода. По данным Всемирной организации здравоохранения (Информационный бюллетень №317, март 2013 г.), в 2008 г. от ССЗ умерли 17,3 млн человек, что составило 30% всех летальных исходов в мире [3]. Из них 7,3 млн человек умерли от ИБС и 6,2 млн – в результате инсульта [3]. В 2010 г. от ССЗ умерли около 18,5 млн человек. У больных с повышенным артериальным давлением (АД) 51% случаев смерти обусловлены инсультом и 45% – ИБС, в том числе острым инфарктом миокарда (ИМ) [16]. Предполагается, что к 2015 г. от ССЗ умрут около 20 млн человек, а к 2030 г. – 23,3 млн [11, 17]; ведущими причинами смерти, по прогнозам, останутся болезни сердца и инсульт. Прискорбно, что в России уровень смертности от ССЗ почти в 3 раза выше, чем в европейских странах: в 2001 г. этот показатель составил 781, в первые 7 мес 2012 г. – 747,1 на 100 тыс. населения, тогда как в Европе – 225,3 на 100 тыс. человек [2]. Важный и эффективный способ снижения смертности от ССЗ, в том числе от ИМ и инсультов, – их первичная и вторичная профилактика. К первичной профилактике относится модификация образа жизни с целью ограничения или устранения факторов риска (неправильное питание, низкая физическая активность, употребление табака, ожирение, повышенный уровень липидов – см. таблицу) [3, 9]. К вторичной профилактике относятся мероприятия (включая медикаментозные), направленные на компенсацию уже существующих ССЗ (ИБС, гипертоническая болезнь – ГБ) с целью предотвращения их прогрессирования, ухудшения течения, а также развития осложнений (ИМ, инсульт).

В ряде исследований установлено, что недостаток некоторых микроэлементов, в частности калия и магния, в организме человека связан с нарушением работы сердечнососудистой системы, центральной нервной системы и других органов и систем, а также с повышенным риском развития ИМ и инсультов. Из представленной таблицы видно, что дефицит калия и магния может быть как причиной, так и следствием влияния некоторых факторов риска развития данных заболеваний. Следовательно, одним из вариантов как первичной, так и вторичной профилактики ССЗ, ИМ и инсульта является восполнение дефицита калия и магния в организме, поскольку поддержание нормального баланса этих катионов является основой для прочного здоровья и адекватного функционирования макроорганизма [11]. 

ЗНАЧЕНИЕ КАЛИЯ И МАГНИЯ ДЛЯ ОРГАНИЗМА

Значение калия и магния для организма человека сложно переоценить. Выявлено не менее 290 генов и белковых фрагментов в геноме человека, которые способны привлекать калий и магний как кофакторы множества ферментов, участвующих в более чем 300 внутриклеточных биохимических реакциях. Калий по концентрации в организме занимает среди катионов 2-е место, а магний – 4-е [7, 11]. Метаболизм калия и магния тесно взаимосвязан. В норме калий в больших количествах содержится в клетках, во внеклеточной жидкости его мало. Главная функция калия – регулирование внутриклеточного осмотического давления и поддержание кислотно-основного равновесия. Он также играет важную роль в проведении нервного импульса и функционировании многих ферментных систем, в том числе участвующих в мышечном сокращении. Калий обеспечивает проведение сердечного импульса, предотвращает образование тромбов (за счет участия в регуляции вязкости крови), способствует поддержанию эластичности стенок кровеносных сосудов, замедляет рост атеросклеротических бляшек, участвует в регуляции обменных процессов, способствует улучшению метаболизма в сердечной мышце и снабжению миокарда энергией [10]. Калий также необходим для нормального функционирования медиаторов нервной системы (ацетилхолина) и т.д. 
Известно, что ионы калия нужны для регуляции секреции инсулина, особенно в условиях нарушенной толерантности к глюкозе или при СД типа 2 [11]. Результаты многочисленных исследований подтверждают важную роль калия в профилактике и лечении АГ, а также снижении частоты развития инсульта [11]. Магний присутствует во всех клетках организма человека, где он функционирует как незаменимый компонент многих ферментных систем. Он играет важнейшую роль в механизме сокращения мышц и энергетических процессах, участвует в иммунных процессах, оказывает противотоксичное, противострессовое, противоаллергическое, противоанафилактическое и противовоспалительное действие, играет существенную роль в процессах свертываемости крови, в работе внутренних органов (предстательной железы, желчного пузыря, кишечника, а также в выработке эстрогенов), участвует в метаболизме витамина С, калия, натрия, фосфора, кальция, активизирует ферменты, которые регулируют углеводный обмен, регулирует высвобождение и хранение энергии в аденозинтрифосфате (АТФ), понижает возбуждение нервных клеток. Магний также принимает важное участие в кардиопротекции и координации работы сердечнососудистой системы, обеспечивая нормальный метаболизм сердечной мышцы и регулируя ее сократительную активность (предупреждает ее избыточное сокращение, являясь антагонистом кальция) [1]. 

ПОСЛЕДСТВИЯ ДЕФИЦИТА КАЛИЯ И МАГНИЯ 

Гипокалиемия – это стойкое снижение содержания калия в сыворотке крови <3,5 ммоль/л. Существует множество причин развития гипокалиемии, например недостаточное поступление калия с пищей, усиленное его выведение из организма (рвота, диарея, прием диуретиков), повышение АД (первичный гиперальдостеронизм, реноваскулярная гипертония, длительный прием кортикостероидов), повышенное потребление калия тканями (введение инсулина, избыток катехоламинов) [8]. Дисбаланс калия, а также магния может развиться при избыточном употреблении продуктов, содержащих соль (чипсы, сушеные кальмары и др.), так как соль способствует активному выведению калия и магния из организма и ингибирует их проникновение в клетку [11]. К дефициту калия и магния может привести бесконтрольное применение некоторых лекарственных средств: диуретиков, не сберегающих калий, сердечных гликозидов, гентамицина и др. [11]. При дефиците калия развивается отек кардиомиоцитов в результате избыточного проникновения натрия и воды в клетки. В этих условиях каридиомиоциты не могут адекватно выполнять свои функции. Клинически гипокалиемия проявляется нарушениями сердечного ритма вплоть до развития мерцательной аритмии (фибрилляции предсердий), неприятными ощущениями в области сердца, склонностью к судорогам в различных частях тела, мышечной слабостью, в редких случаях встречается рабдомиолиз [1]. Исследование DASH, в котором участвовали 459 больных, показало, что при увеличении поступления калия с пищей (овощи, фрукты, молочные продукты с низкой жирностью) достоверно снижается АД на 11,4/5,1 мм рт. ст. при умеренном его повышении [19], что является важным фактором профилактики инсультов у больных ГБ. При длительном наблюдении (около 6,7 года) 7563 больных АГ, из которых 1679 получали диуретики, было отмечено, что развитие на этом фоне гипокалиемии сопровождалось нарастанием частоты сердечно-сосудистых осложнений [14]. Гипомагнезиемия – это снижение концентрации магния в сыворотке крови <0,7 ммоль/л. Однако следует помнить, что не всегда понятие «гипомагнезиемия» совпадает с понятием «дефицит магния», так как при этом имеется в виду уменьшение его содержания не только в крови, но и в тканях [18]. 

Дефицит магния может быть как первичным (наблюдается при неадекватном потреблении магния с пищей, повышении экскреции магния с мочой в результате пониженной функции почек), так и вторичным (увеличение потерь магния с мочой на фоне приема диуретиков, стрессорных воздействий, увеличение суточной потребности в магнии: при беременности, усиленном росте, соматических заболеваниях). Кардиологические проявления дефицита магния характеризуются появлением синдрома удлинения QT-интервала с пароксизмами желудочковой тахикардии, синкопальными состояниями и острой остановкой сердечной деятельности. Это может сопровождаться развитием синдрома дисплазии соединительной ткани [11]. Неврологические проявления дефицита магния – это раздражительность, повышенная нервозность, склонность к депрессии и паническим атакам, расстройства сна, снижение работоспособности, памяти, остроты слуха, появление шума в ушах, головокружение, мышечные судороги и т.д. В условиях дефицита магния увеличивается риск повышения АД, что подтверждено результатами крупного проспективного клинического исследования с участием более 41 тыс. пациентов в возрасте от 38 до 63 лет [4]. Уровень магния в плазме крови <0,76 ммоль/л рассматривается как значимый фактор риска возникновения инсульта и ИМ. Эпидемиологическое исследование по кардиоваскулярным заболеваниям, проведенное в Германии, определило гипомагнезиемию как важный фактор риска смерти от инсульта и ССЗ [20]. В работе финских ученых с участием 14 495 мужчин в возрасте 35–74 лет показано, что при увеличении содержания магния в питьевой воде на 1 мг/л риск развития ИМ снижается на 4,9% [15]. Гипокалиемия и гипомагнезиемия часто возникают сочетанно вследствие общности метаболизма. Гипомагнезиемия может осложнять уже существующий дефицит калия. Первичный дисбаланс магния почти всегда приводит к вторичному дефициту калия, что связано с неспособностью клетки поддерживать достаточно высокую концентрацию калия внутри клетки в условиях дефицита магния, который способствует фиксации калия в клетках, обеспечивая поляризацию клеточных мембран [11]. В условиях дефицита магния, вероятно, происходит увеличение клеточной проницаемости для ионов калия и (или) блокада Na+-K+АТФазы [6]. Сопряженность эффектов калия и магния подчеркивается во многих научных работах, в которых последствия дефицита этих микроэлементов оцениваются вместе, а не для каждого катиона в отдельности. Результаты многих исследований, первое из которых было проведено еще в 1928 г., подтверждают важную роль калия и магния в профилактике и лечении АГ – одного из ведущих факторов риска в развитии ИМ и инсульта [11]. 

В Роттердамском исследовании (Rotterdam Study, 1996), в котором участвовали более 3200 человек в возрасте старше 55 лет, установлено, что увеличение потребления калия и магния было сопряжено со снижением уровня систолического и диастолического АД [21]. В 5-летнем рандомизированном плацебоконтролируемом исследовании SHEP (Systolic Hypertension in the Elderly Program) проанализированы данные более 4 тыс. пациентов пожилого возраста с изолированной систолической АГ и выявлено, что существенное снижение риска ИМ и инсульта при лечении диуретиками отмечено у больных с нормальным уровнем калия и магния в крови [11]. В другом исследовании изучалось влияние употребления калия, магния, кальция и клетчатки на риск развития инсульта. В испытание были включены >43 тыс. мужчин в возрасте 40–75 лет без кардиоваскулярных заболеваний или СД. В результате обнаружена обратная связь между уровнем потребления калия и магния и риском развития инсульта [12, 21]. Выявлено, что восстановление запасов калия и магния способствует замедлению прогрессирования ИБС за счет коррекции эндотелиальной дисфункции и антиатерогенных эффектов магния [4, 11]. Применение препаратов магния у пациентов с СД, который также является значимым фактором риска в развитии ИМ и инсульта, способствует улучшению инсулинозависимой утилизации глюкозы и замедляет прогрессирование нарушения работы сердечно-сосудистой системы [13]. При подозрении на развитие дефицита калия и (или) магния изменения концентрации этих катионов в крови целесообразно оценивать параллельно, так как магний является важным компонентом для усвоения калия и обеспечения его оптимального внутриклеточного уровня. 

Совокупный дефицит калия и магния может приводить к гипокалиемии, резистентной к лечению, если параллельно не проводить коррекцию дефицита магния [22]. Следовательно, патогенетически обоснованным и эффективным является назначение комбинированных препаратов, содержащих оба микроэлемента. Предпочтение следует отдавать препаратам, содержащим калия аспарагинат и магния аспарагинат: использование этих солей наиболее эффективно, так как способствует более быстрому и эффективному вхождению калия и магния в клетки и развитию аддитивного положительного эффекта [12]. К таким средствам относится Панангин – нетоксичный лекарственный препарат, не обладающий кумулятивным эффектом и имеющий ограниченный перечень противопоказаний; эффективность препарата подтверждена результатами экспериментальных и клинических исследований [6]. В комплексном лечении ССЗ Панангин назначают по 2–3 таблетки 3 раза в сутки, максимальная суточная доза – 3 таблетки 3 раза в сутки. В качестве поддерживающей или профилактической терапии препарат следует назначать по 1 таблетке 3 раза в сутки. Пациентам с тяжелым течением ССЗ показано парентеральное использование Панангина. Важно подчеркнуть, что Панангин следует принимать не только пациентам с заболеваниями сердечно-сосудистой системы и больным, нуждающимся в длительном приеме сердечных гликозидов и некалийсберегающих диуретиков, но и всем пациентам, входящим в группы риска по развитию ИМ и инсульта (см. таблицу). Актуальность использования препаратов калия и магния подтверждают результаты последнего широкомасштабного российского исследования, в котором установлено наличие дефицита магния у 47,8% из 2 тыс. пациентов, обратившихся в многопрофильные лечебные учреждения [5].