Специалистам

Клиническое значение применения Панангина у детей с недифференцированными диспластическими заболеваниями соединительной ткани

распечатать статью

Т.А.Крючкова, С.А. Барзасекова, Т.А. Романова, Т.Ю. Петровская, А.И. Кириенко

В силу ряда особенностей современной экологической обстановки во многих регионах России и образа жизни детей и подростков в настоящее время отмечается тенденция высокого роста дисплазии соединительной ткани (ДСТ). Особенно она распространена среди детского населения. Не менее важной причиной развития ДСТ в детском возрасте служит недостаток некоторых минеральных веществ, важнейшим из которых является магний. В статье представлены результаты клинического анализа применения панангина и дана оценка его эффективности в лечении ДСТ у детей и подростков.
Ключевые слова: дисплазия соединительной ткани, дети, панангин.

Дисплазия соединительной ткани (ДСТ) — нарушение развития соединительной ткани, которая играет в организм е две важнейшие функции — это опора (кости, хрящ, суставы, связки) и питание (кровь и лимф а). Соединительная ткань представлена во всех органах и системах, поэтом у и проявления дисплазии соединительной ткани очень разнообразны : от деформаций скелета (сколиозы, лордозы, кифозы) и близорукости до поражений сердечно-сосудистой системы , таких как пролапс митрального клапана (П М К), нарушения сердечного ритм а и др. [5, 9, 10, 11, 14]. В настоящее время наблюдается достаточно высокая распространенность ДСТ, к ото ­ рая в общ ей популяции, поданным различны х авторов, достигает 15— 25%, а среди детей и подростков из экологически неблагоприятны х регионов — почти 50% . Изменения условий окружаю щ ей среды, последовавшие за интенсивным развитием промышленности в X IX -X X веках, воздействие громадного количества факторов, к встрече с которы м и эволюционное человечество не было подготовлено, не могли не оставить следа. В первую очередь это связано с увеличением распространенности различных вариантов соединительно-тканной дисплазии из-за ухудшения экологической обстановки, большой частотой в популяции пролапсов атриовентрикулярны х клапанов (П АВК), риском развития таких тяжелых осложнений, как нарушение сердечного ритма, инфекционного эндокардита и внезапной смерти [3, 4, 5, 8]. Организм человека должен был приспосабливаться к новы м условиям существования. Многие авторы, занимающиеся этой проблемой, считаю т, что строение организма, его органов и систем определяется эволюционны м приспособлением к условиям окружающей среды, когда используются наиболее выгодные врожденные системы адаптации [3, 12]. Генетически предопределенные дефекты различных компонентов соединительной ткани приводят к снижению ее стабильности, устойчивости, прочности, снижению функции и формированию клинических проявлений [5, 8, 17]. П М К — одна из наиболее распространенных и клинически значимых аномалий клапанного аппарата сердца у детей. Аномально расположенные хорды (АРХ) лишь в последние годы стали рассматриваться как проявление «синдрома Д СТ сердца» [5]. Нарушения сердечного ритма и проводимости являются одним из частых патологических феноменов, наблюдающихся при диспластической кардиопатии. Многие авторы считают, что в основе патогенеза идиопатического П М К лежат генетически детерминированные нарушения различных компонентов соединительной ткани, приводящие к "слабости" створок атриовентрикулярных клапанов и их пролабированию в полость предсердий [5, 6, 7, 13]. В силу ряда особенностей современного образа жизни отмечается тенденция к дальнейшему росту встречаемости ДСТ. Особенно она распространена среди детского и молодого, а значит, детородного и призывного контингента. Свой вклад в формирование такой ситуации вносят как экологическое неблагополучие и тяжелая социально-экономическая ситуация, так и нерациональное питание, раннее приобщение к алкоголю и курению , недостаточный уровень физической активности у детей. 

Однако врачи признают, что не менее важной причиной развития сердечно-сосудистой патологии в детском возрасте служит недостаток некоторых минеральных веществ, важнейшим из которых является магний [16]. Дефициту микроэлементов сейчас стали уделять повышенное внимание. Исследования последних лет четко доказали, что клиническим и проявлениями дефицита магния и калия в организме являются: артериальная гипертензия, дистрофия миокарда, тахикардия, аритмия и пр. Причиной вегетативной дисфункции, ассоциированной с дисплазией соединительной ткани, является нарушение структуры коллагена, которая негативно сказывается на трофической функции в центральной и вегетативной нервны х системах. Коллагеновые волокна являются основной структурной поддержкой соединительной ткани. Установлено, что при магниевой недостаточности в соединительной ткани наблюдается замедление белкового синтеза и ускорение деградации коллагеновых и, возможно, эластиновых волокон, вследствие активации матричных металлопротеиназ и ряда других ферментов, аутоим ­мунных реакций. Магний, участвуя в обеспечении важнейших биохимических и физиологических процессов в организме, влияя на энергетический, пластический, электролитный обмены, в настоящее время рассматривается как один из важнейших внутриклеточных макроэлементов [15]. Он препятствует потере калия, оказывает антиаритмическое действие, регулирует метаболизм кальция, профилактирует развитие остеопороза. Я вляясь универсальны м регулирую щ им фактором, магний оказывает нормализующ ее влияние на функциональное состояние практически всех органов и систем в организм е [1, 2, 4, 18] . Таким образом, тенденция к росту встречаемости ДСТ в детском возрасте за последние годы и тяжесть возможных последствий при данной патологии не могут не привлекать пристального внимания к проблеме своевременной диагностики и адекватного лечения дисплазии соединительной ткани у детей. Целью нашего исследования явились изучение клинической эффективности и обоснование целесообразности применения препарата панангин у детей с синдромом ДСТ сердца. Материалы и методы. Под нашим наблюдением находилось 45 детей (35 мальчиков и 8 девочек и) в возрасте от 4 до 17 лет с синдромом Д С Т сердца, находившихся под наблюдением в городской детской поликлинике № 1 г. Белгорода. Распределение детей по возрасту представлено в табл. 1.

2019-10-23_15-29-09.png

При установлении характера поражения сердечно-сосудистой системы использовались клинико-анамнестических данные, результаты лабораторного, а также инструментальных методов исследования. Всем детям, находившимся под нашим наблюдением, проводилось инструментальное обследование, включавшее мониторирование уровня артериального давления, ЭКГ, эхокардио-графия (ЭХОКГ) с допплером. А также проводилось изучение содержания электролитов в плазме крови (магния, фосфора, калия, кальция) путем биохимического исследования. Структура заболеваний синдрома ДСТ сердца у детей (ДСТС), находившихся под наблюдением, представлена в табл. 2.

photo5296610148703382455.jpg


У 12 больных детей (26,7%) отмечались сочетанные признаки соединительнотканной дисплазии со стороны сердечно-сосудистой и костно-мышечной систем. Среди нарушений опорно-двигательного аппарата были выявлены плосковальгусная деформация стоп, гипермобильность суставов, нарушение осанки, нагрузочная артропатия. У 22 детей (основная группа) с синдромом ДСТС в качестве метаболической терапии был выбран комплексный препарат панангин («Гедеон Рихтер», Венгрия) в драже, содержащим 0,158 г калия аспарагината (соответствует 36,2 мг иона калия) и 0,14 г магния аспарагина- та (11,8 мг иона магния). Выбор препарата был обусловлен тем, что аспарагинат является переносчиком ионов калия и магния и способствует их проникновению во внутриклеточное пространство. Поступая в клетки, аспарагинат включается в процессы метаболизма. Ионы магния способствуют терапевтическому эффекту препарата. Панангин применяли в течение 2 недель в дозе по 1/2 драже 3 раза в день после еды детям в возрасте от 4 до 7 лет и по 1 драже 3 раза в день детям старше 7 лет. Состояние электролитного баланса у обследованных детей представлено в табл. 3

photo5296395971569232612.jpg

Группу сравнения составили 23 ребенка такого же возраста с синдромом ДСТ сердца, получавших в качестве метаболической терапии другие препараты (кудесан, элькар) в возрастной дозе. Эффективность лечения оценивалась по результатам клинических наблюдений и данных лабораторного и инструментальных методов исследования.

Результаты и их обсуждение.

При анализе жалоб нарушения самочувствия были отмечены у 39 (86,7%) детей. Больные жаловались на неприятные ощущения в области сердца, головную боль, быструю утомляемость, ощущение сердцебиения, боль в области сердца. Возрастной состав исследуемых групп детей представлен в табл. 1. Пациенты неравномерно распределялись по возрастным группам. Чаще всего синдром ДСТС встречался у детей старше 12 лет (более 40%). Намного меньше была группа детей в возрасте от 4 до 7 лет (24,4%). У 26,7% детей отмечались сочетанные признаки соединительнотканной дисплазии со стороны сердечнососудистой и костно-мышечной систем. Среди нарушений опорнодвигательного аппарата были выявлены в равной степени встречаемости плосковальгусная деформация стоп, гипермобильность суставов, нарушение осанки, нагрузочная артропатия. При объективном исследовании сердечнососудистой системы у пациентов границы относительной сердечной тупости были в пределах возрастной нормы. Частота сердечных сокращений соответствовала возрастной норме у 64% детей, у 29% пациентов отмечалась умеренная тахикардия, у 7% - умеренная брадикардия. Экстрасистолия при аускультации выслушивались у 2 детей. Артериальное давление у всех детей соответствовало возрастной норме. У 14 обследуемых детей выслушивался систолический щелчок на верхушке сердца. У большинства пациентов определялся систолический шум на верхушке сердца и V точке. У 12 больных он проводился в аксиллярную область, что могло свидетельствовать о митральной регургитации. Имела место сочетанная патология кардиоваскулярной системы. ПМК на фоне СВД отмечался у 5 пациентов (11,1%), ПМК на фоне ДТЛЖ - у 4 детей (8,9%), а ПМК с нарушением ритма отмечался лишь у 2 больных (4,4%). Среди малых аномалий развития сердца (МАРС) были установлены врожденная аномалия расположения аорты, открытое овальное окно, аорто-легочная дисплазия клапанов аорты, что составило 11% от всех обследованных детей. Электрокардиографическая картина у больных детей с синдромом ДСТС характеризовалась чаще всего изменениями конечной части желудочкового комплекса в виде снижения амплитуды зубца Т в отведениях II, III и aVF, инверсии зубцов Т в левых грудных отведениях (преимущественно в V5-V6) в сочетании с небольшим смещением сегмента ST ниже изолинии, полной и неполной блокадами правой ножки пучка Гиса, синусовой аритмией, признаками повышения электрической активности левого желудочка. Желудочковая эктопия в виде единичных экстрасистол определялась у 2 пациентов. На ЭХОКГ малые аномалии развития сердца (МАРС) выявлены у большинства испытуемых детей (70%). Имела место сочетанная патология кардиоваскулярной системы. ПМК на фоне СВД отмечался у 5 пациентов (11,1%), ПМК на фоне ДТЛЖ - у 2 детей (4,4%), а ПМК с нарушениями ритма отмечался лишь у 2 больных детей (4,4%). Уровни электролитов (Ca2+, Mg2+ , P+) в плазме крови, особенно уровень Mg2+, у всех обследованных больных детей до лечения были значительно снижены (табл.3). На фоне лечения в основной группе по сравнению с группой сравнения была отмечена значительная положительная динамика как со стороны клинических проявлений основного заболевания, так и данных лабораторных и инструментальных методов исследования. Через 2 недели от начала терапии панангином нарушения самочувствия в виде повышенной утомляемости, головной боли и боли в области сердца исчезли практически у всех пациентов из основной группы (86,4%), что было достоверно выше по сравнению с группой сравнения (р < 0,05). Аритмию ощущали лишь 4 больных детей из основной группы, которая полностью исчезла у 3 пациентов к окончанию курса лечения панангином. В клинической картине нами было отмечено изменение характера шума пациентов с ПМК в основной группе больных детей, что можно было объяснить уменьшением степени пролабирования и регургитации. Наибольший эффект терапии панангином отмечен у детей с выраженной степенью ДСТС, у которых отмечалась сочетанная патология кардиоваскулярной системы. У большинства обследованных детей из данной группы пациентов после курса лечения препаратом панангин отмечалось достоверное снижение частоты клинических проявлений нейровегетативных нарушений (р < 0,05). При этом наиболее существенной была регрессия таких клинических проявлений, как кардиалгии, тахикардия, головная боль, головокружения, слабость, утомляемость, тревожность и раздражительность. На фоне приёма панангина достигалось улучшение качества сна. Особого внимания заслуживает тот факт, что ни у одного из включенных в исследование детей не зарегистрировано побочных эффектов во время применения препарата. При проведении ЭКГ обследования у большинства детей из основной группы отмечено уменьшение и исчезновение процессов реполяризации в миокарде левого желудочка в отличие от результатов исследования у детей из группы сравнения (р < 0,05). Эхокардиографическое исследование выявило у 18 детей из основной группы уменьшение степени пролабирования передней створки митрального клапана, у 2 детей задней створки (р < 0,05). Кроме того, отмечалась положительная динамика в плане уменьшения степени митральной регургитации или полное исчезновение митральной регургитации у 8 пациентов. Уровни всех электролитов в плазме крови у пациентов после лечения были повышены. Однако результаты их повышения были достоверно (р < 0,05)- выше таковых у пациентов основной группы после лечения панангином. Особенно значительно повышался уровень Mg+2 (более чем на 30%) по сравнению с исходными данными. Полученные результаты могут свидетельствовать о том, что терапия препаратом панангин приводила к существенному накоплению магния в организме, о чем свидетельствует выраженное повышение содержания катиона в плазме крови после лечения. Курс терапии панангином у детей с ДСТС приводит к достоверному уменьшению выраженности клинических проявлений вегетативной дистонии. Таким образом, несмотря на высокую распространённость в популяции и тяжесть возможных последствий, ДСТ зачастую не привлекает адекватного внимания практических врачей. Очевидно, что наличие ДСТ влияет на особенности течения заболеваний внутренних органов, а дефицит магния имеет непосредственное отношение не только к нарушенному синтезу коллагена, но и ко многим клиническим проявлениям дисплазии соединительной ткани и требует определённой корректировки проводимой терапии. Результаты клиникоинструментального и лабораторного исследований показали высокую эффективность панангина у детей с синдромом ДСТС, что может служить показанием к его применению независимо от степени выраженности сердечнососудистой дисплазии. 

Выводы:

1. На фоне приёма панангина возможно достичь существенного повышения уровня магния в плазме крови, что, видимо, явилось следствием проникновения катиона во внутриклеточное пространство благодаря аспарагинату. 

2. Использование панангина в комплексном лечении детей с ПМК способствует уменьшению пролабирования створок и степени митральной регургитации. 

3. Дети с дефицитом магния в плазме крови и в сочетании с вегетативным дисбалансом представляют группу риска по развитию ДСТС, подлежат диспансерному наблюдению детского кардиолога. 

4. Приведённые сведения позволяют рассматривать ДСТ как клиническую форму первичного магниевого дефицита и, соответственно, использовать панангин в качестве эффективного средства патогенетического лечения этой формы патологии. Таким образом, на основе данного наблюдения можно утверждать о безопасности и эффективности препарата панангин в плане уменьшения вегетативной дисрегуляции и клинических проявлений ДСТС и, соответственно, использовать его в качестве эффективного средства патогенетического лечения этой формы патологии.


Литература
1. Городецкий В.В., Талибов О.Б. Препараты магния в медицинской практике. Малая энциклопедия магния. - М.: Медпрактика-М, 2004.
2. Громова О.А, Гоголева И.В. Применение магния в зеркале доказательной медицины и фундаментальных исследований в терапии // Фарматека. 2007. - 146 с.
3. Дисплазия соединительной ткани / Под ред. Т.И. Кадуриной, В.Н. Горбуновой. — СПб.: Элби, 2009. — 714 с.
4. Евтушенко С.К. Дисплазия соединительной ткани в неврологии и педиатрии / С.К. Евтушенко, Е.В. Лисовский, О.С. Евтушенко. — Донецк: Издатель Заславский А.Ю., 2009. — 361 с.
5. Земцовский Э.В. Диспластические фенотипы. Диспластическое сердце. СПб.: Ольга, 2007. — 80 с.
6. Клеменов А.В. Недифференцированные дисплазии соединительной ткани. М.: 2005. - 136 с.
7. Маколкин В.И., Подзолков В.И., Родионов А.В. и др. Разнообразие клинических симптомов дисплазии соединительной ткани // Тер. Архив. 2004; 76: 11. - С. 77-80.
8. Наследственные нарушения структуры и функции соединительной ткани Российские национальные рекомендации / Под ред. Э.В. Земцовского — М., 2009. — 66 с.
9. Нестеренко З.В. Феномен дисплазии соединительной ткани / З.В. Нестеренко // Украшський медичний альманах, 2008. — № 4. — С. 105-109.
10. Нечаева Г.И., Викторова И.А. Дисплазия соединительной ткани: терминология, диагностика, тактика ведения пациентов. - Омск: БЛАНКОМ, 2007. - 188 с.
11. Педиатрические аспекты дисплазии соединительной ткани. Достижения и перспективы / Под ред. С.Ф. Гнусаева, Т.И. Кадуриной, А.Н. Семячкиной. — Москва-Тверь-Санкт Петербург, 2010. — 482 с.
12. Семенович А.В. Дрейф «нормы реакции» в современной детской популяции и миф о «детях- индиго» / А.В. Семенович / / Всесвгт сощально! психiатрu, медично1 психологи та психосоматично1 меди- цини, 2009. — Т. 1, № 2. — С. 88-101.
13. Филипенко П.С., Малоокая Ю.С. Роль дисплазии соединительной ткани в формировании пролапса митрального клапана // Клин. Мед., 2006; 84: 12. - С. 13-19.
14. Чемоданов В.В. Особенности течения заболеваний у детей с дисплазией соединительной ткани / В.В. Чемоданов, Е.Е. Краснова. — Иваново, 2010. — 140 с. 
15. Школьникова М.А. Метаболизм магния и терапевтическое значение его препаратов. - М.: ИД Медпрактика-М. 2002; 28.
16. Bobkowski W., Siwinska A., Zachwieja J. et al. Electrolyte abnormalities and ventricular arrhythmias in children with mitral valve prolapse // Pol Merkuriusz Lek. 2001; 11: 62. Р. 125-128.
17. Gleghorn L., Ramesar R., Beighton P., Wallis G. A mutation in the variable repeat region of the aggre- can gene (AGC1) causes a form of spondyloepiphyseal dysplasia associated with severe, premature osteoarthritis // Am J Hum Genet. 2005; 77: 3: 484-90.
18. Schaafsma G. Biovailability of calcium and magnesium // Eur. J. Clin. Nutr. 1997; 51: Suppl. 1: S13-6.

НАУЧНЫЕ ВЕДОМОСТИ Серия Медицина. Фармация. 2013. № 4 (147). Выпуск 2

Белгородский государственный национальный исследовательский университет
Городская детская поликлиника №1, г. Белгород
Городская детская больница, г. Белгород

e-mail: haraba.tanya@mail.ru

cкачать