Коррекция дисбаланса макроэлементов при гипертонической болезни

Гипертоническая болезнь (ГБ) остается одним из наиболее распространенных заболеваний сердечно-сосудистой системы и рассматривается как фактор риска возникновения другой сердечно-сосудистой патологии. В изучении механизмов патогенеза ГБ отмечается повышенное внимание к оценке роли электролитных расстройств. Особенно актуально изучение дисбаланса макроэлементов (избытка натрия и кальция, дефицита калия и магния [8]. Полагают, что наследственный фактор в развитии ГБ реализуется через генетически детерминированные дефекты трансмембранного переноса ионов, которые определяют рост содержания ионизированного кальция (Са2+) в цитозоле миоцитов стенки резистивных сосудов [7]. Нарушения трансмембранного переноса ионов ведут к задержке во внутренней среде натрия, росту преднагрузки сердца за счет увеличения сердечного выброса и устойчивому усилению спазма периферических сосудов, что служит причинами ГБ. Оба эти процесса являются Са2+-зависимыми. Сила сокращения сердца регулируется увеличением цитоплазматической концентрации Са2+ в кардиомиоцитах, а расслабление сосудов – удалением Са2+ из цитоплазмы клеток [2]. 

Повышенное содержание внутриклеточного Са обусловливает склонность к генерализованной вазоконстрикции. Рост содержания свободного Са в гладкомышечных элементах сосудистой стенки повышает степень сокращения и сократительную способность миоцитов стенки сосудов, что связывают с изменениями активности переноса Са через наружную и другие клеточные мембраны посредством функционирования Са2+-аденозинтрифосфатазы (АТФазы). Данная ионная помпа, которая выводит Са2+ в межклеточное пространство, представляет собой связанную с кальмодулином Са2+-АТФазу. Магний (Mg), являясь естественным антагонистом Са, участвует в процессах мембранного транспорта, способствует торможению сократительной активности гладких и поперечнополосатых мышц за счет расслабления отдельных клеток (миоцитов) путем блокады кальцийзависимого взаимодействия сократительных белков. 

Среди всех катионов Mg занимает 4-е место по содержанию в организме человека (после калия – К, натрия – Na и Ca) и 2-е место (после К) по содержанию в клетке [4]. Магний, универсальный регулятор биохимических и физиологических процессов в организме, обеспечивает гидролиз АТФ, уменьшая разобщение окисления и фосфорилирование, регулирует гликолиз, уменьшает накопление лактата, способствует фиксации К в клетках, обеспечивая поляризацию клеточных мембран, контролирует спонтанную электрическую активность нервной ткани и проводящей системы сердца, контролирует нормальное функционирование кардиомиоцитов на всех уровнях субклеточных структур, в связи с чем является универсальным кардиопротектором [9]. 

Адекватный магниевый обмен нормализует деятельность мышцы сердца и его кровоснабжение, управляет процессами возбудимости и проводимости нервных элементов (нервная ткань, проводящая система сердца). Все энергетические процессы в организме проходят при обязательном участии Mg [5, 6, 11]. Согласно наблюдению [3], он оказывает сосудорасширяющее действие, способствует выведению холестерина, снижает свертываемость крови. Мg участвует в функционировании антиоксидантной системы, при его недостатке развивается первичное нарушение окислительно-восстановительных процессов в организме, что приводит к метаболическим сдвигам [1, 5, 6, 9, 10]. Таким образом, выявление артериальной гипертензии (АГ) уже подтверждает имеющийся тканевый или сывороточный дефицит Mg и является показанием для дополнительного введения данного макроэлемента [8]. Кроме того, традиционное лечение ГБ может вести к усугублению дефицита магния: длительное применение антагонистов Са способно снижать содержание Mg в эритроцитах и в сыворотке крови, применение диуретиков также приводит к гипомагниемии; в первую очередь речь идет о тиазидовых и тиазидоподобных препаратах (гидрохлортиазид, в меньшей степени индапамид) [8]. Целью исследования было повышение эффективности традиционной антигипертензивной терапии путем коррекции дисбаланса макроэлементов у больных ГБ. Для этого мы оценили особенности распределения патогенетически значимых макроэлементов Са, Na, Mg, K во вне- и внутриклеточных средах (на модели плазма – эритроциты крови) в сопоставлении с активностью свободнорадикального окисления; сопоставили степень корригируемости АД с особенностями дисбаланса макроэлементов, а также изучили динамику эффективности традиционной антигипертензивной терапии на фоне коррекции дисбаланса распределения макроэлементов в биологических средах. 

Критериями включения пациентов в исследование были: 

• возраст старше 18 лет; 
• наличие ГБ II стадии. Из исследования исключали пациентов: 
• перенесших в течение последних 6 мес инфаркт миокарда, нестабильную стенокардию, чреcкожные коронарные вмешательства, острое нарушение мозгового кровообращения, преходящее нарушение мозгового кровообращения; 
• с вторичной гипертензией любой этиологии; 
• с атриовентрикулярной блокадой II и III степени, фибрилляцией предсердий и другими видами аритмий, требующими лечения; 
• с хронической сердечной недостаточностью (ХСН) I, II и IV ФК по NYHA; 
• с почечной недостаточностью, стенозом обеих почечных артерий, после нефрэктомии; 
• с декомпенсированным сахарным диабетом.

После подписания информированного согласия в исследование были включены 35 больных (15 мужчин и 20 женщин) в возрасте от 45 до 65 лет (средний возраст 55±10 лет). У всех пациентов была диагностирована ГБ II стадии. Больные получали антагонисты Са и мочегонные средства. 

При обследовании всем больным повторно измеряли АД, исследовали состояние глазного дна, показатели липидного спектра крови, проводили электро- (ЭКГ) и эхокардиографию (ЭхоКГ), клинические анализы крови и мочи. Содержание макроэлементов (Ca, Mg, K, Na) в циркулирующей плазме крови и эритроцитах оценивали методом атомно-абсорбционной спектрометрии на аппарате ААС-1 (Германия). Активность свободнорадикального окисления белков оценивали по тиолдисульфидному отношению (ТДО) методом амперометрического титрования по В.В. Соколовскому (ТДO=SH/SS). У 20 пациентов с ГБ на фоне приема антигипертензивных препаратов отмечалась высокая клиническая эффективность с достижением целевого уровня АД (1-я группа). Во 2-ю группу вошли 10 (28,5%) больных ГБ II стадии, у которых АД на фоне лечения понизилось, однако окончательная его стабилизация не наступила; у больных сохранялись жалобы на периодическую головную боль и головокружение.

У больных 2-й группы ГБ (без стабилизации АД на фоне приема антагонистов Са и мочегонных средств) распределение макроэлементов в различных средах характеризовалось накоплением внутриклеточного Na и Са при достоверном дефиците K и Mg, в то время как в 1-й группе (со стабильным АД) отмечалось нормальное равновесие в распределении макроэлементов в биологических средах (табл. 1). В ходе исследования у больных установлено изменение показателей окисления тиолов. Признаком активности свободнорадикального окисления тиолов у больных 1-й группы явилась тенденция к снижению показателей восстановленной серы в составе белковых (SH) и небелковых (SS) фракций гемолизата крови на фоне повышения окисленной серы в составе SS-групп белков, однако достоверным изменение этих показателей было лишь во 2-й группе, т.е. у больных с дефицитом Mg (табл. 2). Изменения в данной системе в виде снижения ТДО позволяют предположить у больных, страдающих ГБ, развитие окислительного стресса. Инициирование в организме процессов свободнорадикального окисления сопряжено с функциональной недостаточностью обеспечения антиоксидантной защиты. Макроэлемент Mg участвует во многих метаболических реакциях по образованию, накоплению, переносу и утилизации энергии, свободных радикалов и продуктов их окисления; в работе отмечено увеличение активности перекисного окисления белков на фоне дефицита Mg. 

Последний, возможно, снижает клиническую эффективность антигипертензивной терапии антагонистами Са, основной механизм действия которых заключается в том, что они тормозят проникновение Са2+ из межклеточного пространства в мышечные клетки сердца и сосудов через медленные кальциевые каналы L-типа. Снижая концентрацию Ca2+ в кардиомиоцитах и клетках гладкой мускулатуры сосудов, они расширяют коронарные артерии и периферические артерии и артериолы, оказывают выраженное сосудорасширяющее действие. При дефиците Mg нарушаются процессы мембранного транспорта Ca и повышается его содержание внутри клетки, что тормозит расслабление сосудов. Установленные закономерности, выявляющие нарушения минерального баланса, послужили основанием для назначения больным 2-й группы (с ГБ II стадии без стабилизации АД на фоне приема антагонистов Са и мочегонных препаратов) заместительной терапии с использованием Панангина – препарата, содержащего аспарагиновые соли магния и калия. Медикаментозную коррекцию дефицита Mg и К больным проводили с помощью курсового лечения Панангином (по 1 драже 3 раза в день в течение 4 нед). Присоединение препаратов, содержащих Mg, к стандартной антигипертензивной терапии антагонистами Са и мочегонными усиливало эффективность действия антигипертензивных средств и приводило к отчетливому клиническому улучшению состояния больных и стабилизации АД. Уменьшение головокружения отметили 5 (50%) обследованных, головной боли – 8 (80%). По истечении указанных сроков больные проходили контрольное обследование (табл. 3). 

Лечение Панангином проводилось под контролем не только распределения макроэлементов (К, Na, Mg, Ca) в плазме крови и внутриклеточных средах, но и перекисного окисления белков. Применение Панангина и коррекция дефицита Mg оптимизировали антирадикальную защиту белков (табл. 4).

При восполнении дефицита Mg не только уменьшалась интенсивность окисления белковой серы с образованием SS-групп, но и увеличивались ресурсы восстановленной серы, готовой к противоокислительной защите молекул белков. Возможно, это связано с активизацией ферментных систем, мобилизирующих восстановленную серу из ее депо в системе низкомолекулярных тиолов, главным образом – унитиола.